Direito fundamental coletivo e universal à proteção da saúde, consubstanciado como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas de redução do risco de doença e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação Art. 196. Integra o rol dos direitos sociais Art. 6º e apresenta dupla face: (i) dimensão pública, prestada pelo SUS (Estado lato sensu); e (ii) dimensão suplementar, prestada por operadoras privadas (planos de saúde), complementar ao SUS e livre à iniciativa privada Art. 199. Na jurisdição do gabinete/UPJ, concretiza-se em demandas de fornecimento de medicamentos, tratamentos e cobertura de planos de saúde Tecnologias de saúde (eproc).
Fundamentos constitucionais e o Sistema Único de Saúde
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas de redução do risco de doença e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação Art. 196. As ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, podendo a execução dar-se diretamente ou por terceiros, inclusive pessoa física ou jurídica de direito privado Art. 197.
As ações e serviços públicos de saúde integram o Sistema Único de Saúde (SUS), rede regionalizada e hierarquizada organizada sobre as diretrizes de descentralização (direção única em cada esfera), atendimento integral (com prioridade às atividades preventivas) e participação da comunidade Art. 198. O SUS é financiado com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do DF e dos Municípios Art. 198, §1º, e cabe a ele, entre outras atribuições, controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos Art. 200, I.
A assistência à saúde é livre à iniciativa privada Art. 199, e as instituições privadas podem participar de forma complementar do SUS, preferencialmente as filantrópicas e sem fins lucrativos Art. 199, §1º. Trata-se de competência comum da União, dos Estados, do DF e dos Municípios “cuidar da saúde e assistência pública” Art. 23, II.
Solidariedade entre os entes. As regras de repartição de competência administrativa do SUS não alteram o polo passivo delineado pela parte no ajuizamento: o usuário pode demandar qualquer das esferas de poder pela medicação ou tratamento, mantida a responsabilidade solidária entre os entes, fundada nos arts. 23, II, e 198 da CF; as normas de repartição servem apenas para redirecionar o cumprimento da sentença ou o ressarcimento do ente que suportou o ônus IAC 14. A dispensação de medicamentos é uma das formas de atender ao direito à saúde, mas não é, em si, o objeto principal da obrigação de prestar assistência à saúde do art. 196 da CF IAC 14.
Saúde suplementar: planos privados de assistência à saúde
A dimensão privada do direito à saúde é regida pela Lei 9.656/1998, aplicável às pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, com aplicação simultânea do CDC Art. 1º.
Aplicação do CDC. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão Súmula 608. Beneficia o consumidor, por exemplo, a inversão do ônus da prova quando verossímil a alegação ou hipossuficiente o consumidor Art. 6º, VIII.
Coberturas mínimas (plano-referência e rol ANS). A ANS publica e atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, referência básica para os planos contratados a partir de 1º/1/1999 e os adaptados à lei Art. 10, §12. No plano-referência, é vedada a limitação de prazo, valor máximo ou quantidade das internações hospitalares, inclusive em UTI, a critério do médico assistente Art. 12, II, e a Súmula 302/STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar Súmula 302.
Urgência e emergência. É obrigatória a cobertura nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis), de urgência (acidentes pessoais ou complicações gestacionais) e de planejamento familiar Art. 35-C. Nos casos de urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas Art. 12, V, “c”, sendo abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas contada da contratação Súmula 597.
Vedação de discriminação. Em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde Art. 14. Além disso, a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do consumidor Súmula 609.
Reajustes por faixa etária. A variação das mensalidades em razão da idade é válida desde que prevista no contrato inicial com as faixas e percentuais, conforme normas da ANS, sendo vedada para consumidores com mais de 60 anos que participem do plano há mais de 10 anos Art. 15. No plano individual/familiar, o reajuste por mudança de faixa etária é válido se houver previsão contratual, observância das normas regulatórias e ausência de percentuais desarrazoados que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso Tema 952. Nos planos coletivos, aplicam-se as mesmas teses, admitida a leitura matemática correta da expressão “variação acumulada” da Resolução ANS 63/2003 Tema 11 (IRDR-TJSP) — Plano - Saúde - Coletivo - Reajuste.
Rescisão unilateral. Os contratos individuais têm renovação automática e vigência mínima de um ano; e é vedada a suspensão ou rescisão unilateral do contrato durante internação do titular Art. 13, parágrafo único.
Manutenção pós-vínculo trabalhista. O demitido sem justa causa que contribuía para plano coletivo pode manter-se beneficiário assumindo o pagamento integral, por prazo de 1/3 do tempo de permanência (mín. 6, máx. 24 meses), extensivo ao grupo familiar Art. 30. Direito análogo assiste ao aposentado com contribuição mínima de 10 anos Art. 31, questão correlata examinada no IRDR 14/TJSP quanto ao ex-empregado em plano custeado integralmente pela empregadora Tema 14 (IRDR-TJSP) — Plano - Saúde - Coletivo - Ex- empregado.
Ressarcimento ao SUS. As operadoras ressarcem o SUS pelos serviços contratados prestados a seus beneficiários em instituições públicas ou conveniadas, conforme regras da ANS Art. 32.
Tutela jurisdicional do direito à saúde
Limites da cobertura obrigatória. As operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA Tema 990. Não há obrigatoriedade de custeio de fertilização in vitro salvo disposição contratual expressa Tema 1067. Já a cirurgia plástica reparadora ou funcional pós-bariátrica, indicada pelo médico assistente, é cobertura obrigatória por integrar o tratamento da obesidade mórbida Tema 1069. O fornecimento de bomba de infusão de insulina para diabetes observa os parâmetros do STF (ADI 7.265): prescrição médica, inexistência de alternativa no rol, registro na ANVISA e prova de prévio requerimento administrativo com negativa ou mora da operadora, sendo aplicáveis de imediato as inovações da Lei 14.454/2022 Tema 1316.
Tutela de urgência. A concessão de tutela de urgência exige probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, podendo ser concedida liminarmente ou após justificação prévia Art. 300.
Honorários em demandas contra o Poder Público. Nas demandas em que se pleiteia do Poder Público a satisfação do direito à saúde, os honorários advocatícios são fixados por apreciação equitativa, sem aplicação do art. 85, §8º-A, do CPC, pois a prestação em saúde não se transfere ao patrimônio do autor e não constitui proveito econômico aferível Tema 1313.
Grupos vulneráveis. A efetivação do direito à saúde do idoso é obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do Poder Público, com absoluta prioridade Art. 3º; assegura-se-lhe atenção integral via SUS, com fornecimento gratuito de medicamentos (sobretudo de uso continuado), próteses, órteses e outros recursos, e vedada a discriminação nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade Art. 15. À pessoa com deficiência é assegurada atenção integral à saúde em todos os níveis de complexidade via SUS Art. 18, e as operadoras de planos privados são obrigadas a garantir-lhe, no mínimo, todos os serviços e produtos ofertados aos demais clientes Art. 20.
Base legal
- Art. 6º — saúde como direito social
- Art. 23, II — competência comum para cuidar da saúde
- Art. 196 — saúde: direito de todos e dever do Estado
- Art. 197 — relevância pública das ações e serviços de saúde
- Art. 198 — diretrizes e financiamento do SUS
- Art. 199 — liberdade da iniciativa privada na assistência à saúde
- Art. 200 — atribuições do SUS (controle, fiscalização, produção de insumos)
- Art. 1º — plano/seguro privado de assistência à saúde; aplicação simultânea do CDC
- Art. 10 — plano-referência e rol de procedimentos da ANS
- Art. 12 — segmentações, coberturas mínimas e carência de 24h para urgência/emergência
- Art. 13 — renovação automática; vedação de rescisão durante internação
- Art. 14 — vedação de impedimento por idade ou deficiência
- Art. 15 — reajuste por faixa etária
- Art. 30 — manutenção do demitido sem justa causa
- Art. 31 — manutenção do aposentado
- Art. 32 — ressarcimento ao SUS
- Art. 35-C — cobertura obrigatória de emergência, urgência e planejamento familiar
- Art. 6º, VIII — inversão do ônus da prova a favor do consumidor
- Art. 3º — prioridade absoluta na efetivação do direito à saúde do idoso
- Art. 15 — atenção integral ao idoso via SUS; fornecimento gratuito de medicamentos; vedação de discriminação nos planos
- Art. 18 — atenção integral à pessoa com deficiência via SUS
- Art. 20 — garantia de serviços mínimos à pessoa com deficiência nos planos privados
- Art. 300 — requisitos da tutela de urgência
- Súmula 302 — abusividade da limitação temporal de internação
- Súmula 597 — abusividade de carência superior a 24h em urgência/emergência
- Súmula 608 — aplicação do CDC aos planos de saúde (exceto autogestão)
- Súmula 609 — ilicitude da recusa por doença preexistente sem exames prévios ou má-fé
- IAC 14 — solidariedade dos entes e competência nas demandas de medicamentos não incorporados ao SUS
- Tema 990 — não obrigatoriedade de medicamento não registrado pela ANVISA
- Tema 1316 — bomba de infusão de insulina (parâmetros da ADI 7.265/STF)
- Tema 1067 — fertilização in vitro não obrigatória salvo contrato
- Tema 1069 — cirurgia reparadora pós-bariátrica de cobertura obrigatória
- Tema 1313 — honorários por equidade nas demandas de saúde contra o Poder Público
- Tema 11 (IRDR-TJSP) — Plano - Saúde - Coletivo - Reajuste — reajuste por faixa etária em planos coletivos
- Tema 14 (IRDR-TJSP) — Plano - Saúde - Coletivo - Ex- empregado — permanência de ex-empregado em plano coletivo
Relacionados
- Planos de Saúde — regime jurídico da saúde suplementar
- Fornecimento de medicamentos — concretização do direito à saúde pela dispensação de fármacos
- Tecnologias de saúde (eproc) — cadastro obrigatório de medicamentos/procedimentos/produtos nas ações de Direito à Saúde no eproc
- Responsabilidade civil médica — dever de reparar dano ao paciente; responsabilidade do Estado no SUS
- Tutela de urgência — instrumento processual típico das demandas de saúde
- Estatuto da Pessoa Idosa — proteção especial do direito à saúde do idoso
- Estatuto da Pessoa com Deficiência — atenção integral à pessoa com deficiência
- Competência no processo civil — fixação do juízo nas demandas de saúde (IAC 14/STJ)
- Precatório — forma de pagamento das condenações da Fazenda Pública em demandas de saúde
- Ônus da prova — inversão a favor do consumidor nas relações com operadoras