Os planos privados de assistência à saúde são contratos de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir assistência à saúde sem limite financeiro Art. 1º, I. Sua operação é reservada a pessoas jurídicas de direito privado, submetidas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Art. 1º, §1º.
Natureza jurídica e aplicação do CDC
Os contratos de plano de saúde são relações de consumo: o beneficiário é consumidor e a operadora é fornecedora de serviços Art. 2º Art. 3º. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor a esses contratos, salvo os administrados por entidades de autogestão Súmula 608. A própria Lei 9.656/1998, em sua redação mais recente, determina a aplicação simultânea do CDC Art. 1º, caput, e prevê expressamente sua aplicação subsidiária Art. 35-G.
Da aplicação do CDC decorrem:
- Interpretação mais favorável ao consumidor Art. 47;
- Nulidade de cláusulas abusivas, em especial as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé Art. 51, IV;
- Inversão do ônus da prova quando verossímil a alegação ou hipossuficiente o consumidor Art. 6º, VIII;
- Direito à informação clara e adequada sobre o serviço contratado Art. 6º, III.
Cobertura e rol de procedimentos
A ANS publica e atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que constitui a referência básica para os planos contratados a partir de 1º/1/1999 e para os contratos adaptados à lei Art. 10, §12. O plano-referência obrigatório cobre todas as doenças listadas na CID, exceto: tratamentos experimentais, procedimentos estéticos, inseminação artificial, medicamentos importados não nacionalizados, entre outros Art. 10.
A Lei 14.454/2022 inovou ao determinar que, mesmo fora do rol, a cobertura deve ser autorizada se: (i) houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas; ou (ii) recomendações positivas da Conitec ou de órgão internacional de renome Art. 10, §13.
O STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar do beneficiário Súmula 302.
Carências, doenças preexistentes e emergência
A lei fixa prazos máximos de carência: 300 dias para partos a termo; 180 dias para os demais casos; 24 horas para urgência e emergência Art. 12, V. A Súmula 597 do STJ consolidou que é abusiva a cláusula que prevê carência superior a 24 horas para situações de emergência ou urgência Súmula 597.
É vedada a exclusão de cobertura por doenças preexistentes após 24 meses de contrato, cabendo à operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor Art. 11. A Súmula 609 do STJ reforça que é ilícita a recusa de cobertura por doença preexistente se não houve exigência de exames médicos prévios ou demonstração de má-fé Súmula 609.
Contratos, renovação e rescisão
Os contratos individuais/familiares têm vigência mínima de um ano e renovação automática Art. 13. É vedada:
- A recontagem de carências;
- A suspensão ou rescisão unilateral, salvo fraude ou inadimplência superior a 60 dias nos últimos 12 meses, com notificação até o 50º dia;
- A suspensão ou rescisão durante internação do titular Art. 13, parágrafo único.
A variação de mensalidades por faixa etária é permitida desde que prevista no contrato inicial com os percentuais respectivos. É vedada a variação para consumidores com mais de 60 anos que estejam no mesmo plano há mais de 10 anos Art. 15.
Direito de manutenção
O empregado demitido sem justa causa que contribuía para plano coletivo empresarial tem direito de manter a condição de beneficiário, assumindo o pagamento integral, por prazo de 1/3 do tempo de permanência (mín. 6 meses, máx. 24 meses), extensivo ao grupo familiar Art. 30. Direito análogo assiste ao aposentado que contribuiu por pelo menos 10 anos Art. 31.
Proteção de grupos vulneráveis
Ninguém pode ser impedido de participar de planos em razão de idade ou deficiência Art. 14. O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015) veda a cobrança de valores diferenciados e obriga as operadoras a garantir à pessoa com deficiência, no mínimo, todos os serviços ofertados aos demais clientes Art. 20 Art. 23.
A LGPD veda às operadoras o tratamento de dados de saúde para seleção de riscos na contratação ou exclusão de beneficiários Art. 11, §5º.
Regime de insolvência
As operadoras de planos de saúde não se sujeitam a falência, mas a liquidação extrajudicial pela ANS Art. 23 Art. 2º, II. A ANS pode decretar direção fiscal/técnica e alienação da carteira Art. 24.
Ressarcimento ao SUS
As operadoras devem ressarcir o SUS pelos serviços prestados a seus beneficiários em instituições públicas ou conveniadas, conforme tabela da ANS Art. 32.
Base legal
- Art. 1º — Definições e âmbito de aplicação
- Art. 8º — Requisitos para funcionamento
- Art. 10 — Plano-referência e rol de procedimentos
- Art. 11 — Doenças preexistentes
- Art. 12 — Segmentações e carências
- Art. 13 — Renovação e vedação de rescisão abusiva
- Art. 14 — Vedação de discriminação
- Art. 15 — Reajuste por faixa etária
- Art. 16 — Exigências de clareza contratual
- Art. 23 — Liquidação extrajudicial
- Art. 30 — Manutenção pós-rescisão trabalhista
- Art. 31 — Manutenção do aposentado
- Art. 32 — Ressarcimento ao SUS
- Art. 35-C — Cobertura de emergência/urgência
- Art. 35-G — Aplicação subsidiária do CDC
- Art. 2º — Conceito de consumidor
- Art. 3º — Conceito de fornecedor/serviço
- Art. 6º — Direitos básicos do consumidor
- Art. 46 a Art. 54 — Proteção contratual e cláusulas abusivas
- Súmula 302 — Abusividade de limitação de internação
- Súmula 597 — Carência em urgência/emergência (24h)
- Súmula 608 — Aplicação do CDC (salvo autogestão)
- Súmula 609 — Doença preexistente e exames prévios
- Art. 196 — Saúde como direito fundamental
- Art. 20 — Obrigação de não discriminar
- Art. 23 — Vedação de cobrança diferenciada
- Art. 11, §5º — Vedação de uso de dados de saúde para seleção de risco
Relacionados
- Contrato — Natureza contratual dos planos de saúde
- Boa-fé objetiva — Princípio reitor nas relações contratuais
- Dano moral — Reparação por negativa indevida de cobertura
- Assistência Judiciária Gratuita — Acesso à justiça do consumidor
- Decadência — Prazos para reclamação de vícios (Art. 26)
- Ônus da prova — Inversão nas relações de consumo (Art. 6º, VIII)
Precedentes do STJ (Temas Repetitivos)
Temas Repetitivos e IACs do STJ sobre este instituto (fonte: Temas Repetitivos e IAC (STJ)).
- IAC 5 — Competência da Justiça Comum para julgar demandas relativas a plano de saúde na modalidade de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em….
- Tema 610 — Prazo prescricional para exercício de pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula contratual de reajuste, durante a vigência de….
- Tema 989 — Inexistência de direito à permanência de ex-empregado aposentado ou demitido sem justa causa, como beneficiário, em planos de saúde coletivos custeados….
- Tema 1034 — Condições assistenciais e de custeio do plano de saúde coletivo que devem ser mantidas a beneficiários inativos, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/1998.
- Tema 1016 — Requisitos para validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde coletivo fundado na mudança de faixa etária do beneficiário.
- Tema 952 — Requisitos para validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário.
- Tema 990 — Não obrigatoriedade da operadora de plano de saúde a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
- Tema 1032 — Não abusividade de cláusula de coparticipação na hipótese de internação hospitalar psiquiátrica superior a 30 dias por ano, desde que expressa no contrato,….
- Tema 1067 — Inexistência de obrigatoriedade, pelo plano de saúde, de custear tratamento de fertilização in vitro, salvo disposição contratual expressa.
- Tema 1069 — Obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica.
- Tema 1316 — Requisitos para que seja obrigatório, pelos planos de saúde, o fornecimento de bomba de infusão de insulina utilizada no controle contínuo de glicose pelas….
- Tema 1047 — Validade da resilição unilateral, pela operadora, do contrato de plano de saúde coletivo empresarial com menos de trinta beneficiários, desde que apresentada….
- Tema 1295 — Abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas a paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
IRDR do TJSP (precedentes locais)
Incidentes de Resolução de Demandas Repetitivas admitidos no TJSP sobre este instituto (fonte: IRDR (TJSP)).